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警惕“造影剂肾病”
2012-03-21 10:01

  近年来,血管造影,杂交手术,CT血管成像等等新型技术的发展,使血管外科的诊疗水平再上新的台阶,,随着技术的发展,各种造影剂的使用也越来越广泛,然而任何事物都有其两面性,近年来,随着使用人群的增多,造影剂肾病发病率逐年增高,越来越受到医务工作者的关注。山西大医院血管外科杨涛

  1.造影剂肾病的概念及发病情况

   随着放射诊断技术和介入治疗的发展,造影剂肾病365bet注册在线(contrast induced nephrapathy , CIN)越来越多地见于临床,造影剂已成为院内获得性急性肾衰竭的第三大病因。ClN是指使用造影剂48h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害,其诊断标准为:血清肌酐(SCr)上升44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或较基础水平升高超过25%。CIN在普通人群中的发病率为0.6%~6% ,但在特定人群,如老年人、糖尿病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等患者中发病率可高达20%以上,有多个高危因素人群中发病率高达40%~90% 。

  2.发病机制

   CIN的可能发病机制为肾脏血流动力学变化、肾髓质缺氧、造影剂的直接肾小管毒性、氧自由基损伤、免疫因素及肾小管阻塞。目前普遍认为肾缺血是CIN的主要发病机制,其次是肾小管毒性机制。

  3.危险因素

  3.1.造影剂的种类和剂量

   按渗量不同造影剂可分为3类:高渗性[> 1 400mOsm/(kg·H2O)、低渗性[600~700mOsm/(kg·H2O)]和等渗性[290~320mOsm/(kg·H2O)。造影剂还可以分为离子型和非离子型。

   与低渗性造影剂相比,高渗性造影剂导致肾功能损害的风险高,而低渗性造影剂风险又高于等渗性造影剂。此外造影剂剂量也是造影剂肾病的重要风险因素,剂量越大(>100ml),肾病的风险也越高。

   高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,并尽量减少造影剂用量。

  3.2.患者因素

   (1)慢性肾功能不全:慢性肾功能不全者CIN发生率增加,是造影剂肾病最重要的危险因素。

   (2)糖尿病:无肾功能损害的糖尿病患者,造影剂肾病发生率与非糖尿病患者相近。但合并肾功能不全的糖尿病患者造影剂肾病发生率则显着增高,为非糖尿病肾病肾功能不全者的2倍以上,发生率可高达50%。

   (3)充血性心力衰竭:是造影剂肾病的独立风险因素。为防止急性肺水肿等并发症,患者常使用利尿剂,多处于容量不足状态,血管内有效循环血量不足和肾内缩血管机制的激活对造影剂肾病的发生起协同促进作用。 (4)有效血容量不足:是造影剂肾病发生的另一风险因素。利尿剂可促进造影剂肾病的发生,而静脉补液可降低造影剂肾病的发生率。 (5)多发性骨髓瘤:多发性骨髓瘤患者造影剂肾病发生率增加,可能与造影剂促进本一周蛋白和T-H糖蛋白沉淀,阻塞。肾小管有关,也可能与多发性骨髓瘤患者多合并肾功能不全和脱水有关。

  4.临床表现

  4.1注射造影剂后48h内出现一过性蛋白尿

  4.2尿酶如乙酰氨基葡萄糖苷酶、丙氨酸氨肽酶等浓度增高

  4.3出现α2微球蛋白尿、β2微球蛋白尿,尿比重及渗透压下降

  4.4造影后24~48 h 出现SCr升高,3~5d达高峰,7~10 d 恢复至造影前水平

  4.5严重者可发生急性肾功能衰竭(80%为非少尿型急性肾功衰竭,少数呈少尿型甚至无尿)

  5.造影剂肾病预防

  5.1对高危患者应严格掌握造影的适应证

  尽量减少或避免使用造影剂,必须行造影检查者,应保证充分足够血容量,避免使用肾毒性药物,积极预防造影剂相关的肾损害。

   5.2水化

  造影前的充分水化和纠正血容量不足,可减轻造影剂的肾毒性,对于高危患者,特别是已有慢性肾功能不全、糖尿病或多发性骨髓瘤者尤其重要。

   5.3调整治疗用药

  造影术前24~48h应停用非类固醇消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及其他潜在肾毒性药物,改用钙通道阻滞剂控制血压,可对抗造影剂的缩血管作用。糖尿病患者应停用二甲双胍。

  5.4选用等渗性造影剂

  已有肾功能损害(SCr> 1 40 μmol/L)的患者应尽量使用非离子型、低渗或等渗造影剂,并尽量减少造影剂用量而。肾功能正常者,使用新型的非离子型造影剂并不能降低肾损害的发生率及程度。

  5.5 N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine):

  可促进NO合成,舒张血管,通过减轻直接氧化应激损伤和改善肾血流动力学状态来减轻造影剂的肾毒性。

  5.6前列地尔注射液

   以脂微球为药物载体,具有易于分布到受损血管部位的靶向特性,从而发挥扩张血管、抑制血小板聚集的作用,国内外专家共识明确指出:凯时(前列地尔商品名)能积极预防造影剂肾病,改善造影后患者肾功能。

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